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Formulário de Notificação de Eventos Adversos para Cidadão
Os campos marcados com (*) são de preenchimento obrigatório.
(**) É obrigatório o preenchimento de pelo menos um desses campos.
Dados do notificador *
Informar quem é o responsável pela notificação:
Pessoa afetada
Familiar
Amigo
Cuidador
Outra pessoa
Nome:
*
E-mail para contato:
*
Confirme e-mail para contato:
*
Alerta
Não permitido copiar e colar no campo 'Confirme e-mail para contato'.
OK
Telefone de contato:
*
Tipo de Incidente / Evento Adverso *
Incidente / Evento Adverso
Assinale qual o tipo de incidente / evento adverso ocorrido:
Incidente / evento adverso nas atividades administrativas (admissão no serviço de saúde, marcação de consultas ou exames, transferência para outros serviços de saúde, etc.)
Infecções relacionadas à assistência à saúde (Infecções hospitalares: pneumonia, infecção urinária, infecção no local da cirurgia, infecção causada pelo cateter colocado na veia, etc.)
Incidente / evento adverso durante procedimento cirúrgico
Falhas no cuidado / proteção do paciente
Incidente / evento adverso na administração de dietas
Queda do paciente
Acidentes do paciente
Incidente / evento adverso na identificação do paciente (troca de nome dos pacientes, falta de pulseiras de identificação, falta de identificação no leito do paciente)
Úlcera por pressão (feridas na pele provocadas pelo tempo prolongado sentado ou deitado)
Incidente / evento adverso ocorridas em laboratórios clínicos ou de patologia
Falhas na assistência radiológica
Problema / evento adverso relacionado ao uso de medicamentos
Problema / evento adverso relacionado ao uso de sangue
Problema / evento adverso durante ou após doação de sangue/hemocomponente
Problema / evento adverso relacionado ao transplante (córnea, rim, coração, fígado, medula óssea ou outros), enxerto (osso, pele ou outros) ou fertilização (inseminação artificial)
Problemas /eventos adversos associados a produtos para a saúde (artigo / material médico-hospitalar, equipamento médico-hospitalar, produto para diagnóstico de uso in vitro)
Outros
Consequências para o paciente *
Grau do dano
Assinale a opção que melhor descreve as consequências do problema/ evento:
Nenhum
Leve
Moderado
Grave
Óbito
Características do paciente *
Dados do paciente
Gênero: *
Feminino
Masculino
Informe a idade do paciente no momento em que ocorreu o evento adverso
Selecione
menos de 28 dias
de 29 dias a 1 ano
de 2 a 4 anos
de 5 a 11 anos
de 12 a 17 anos
de 18 a 25 anos
de 26 a 35 anos
de 36 a 45 anos
de 46 a 55 anos
de 56 a 65 anos
de 66 a 75 anos
de 76 a 85 anos
mais de 85 anos
Selecione
menos de 28 dias
de 29 dias a 1 ano
de 2 a 4 anos
de 5 a 11 anos
de 12 a 17 anos
de 18 a 25 anos
de 26 a 35 anos
de 36 a 45 anos
de 46 a 55 anos
de 56 a 65 anos
de 66 a 75 anos
de 76 a 85 anos
mais de 85 anos
Raça/Cor
Selecione
Amarela
Branca
Indígena
Parda
Preta
Não informado
Selecione
Amarela
Branca
Indígena
Parda
Preta
Não informado
Características do incidente / evento adverso *
Fase da assistência
Em que fase da assistência ocorreu o evento adverso?
Na admissão ou no acesso ao serviço de saúde
Durante a fase de diagnóstico (exames laboratoriais ou de imagem e consultas médicas)
Durante a prestação dos cuidados, o tratamento ou a cirurgia
Na transferência para outra instituição ou serviço
Na alta
No acompanhamento após alta
Durante ou após a doação de sangue
Não estava internado
Localização
Em que local ocorreu o incidente / evento adverso?
Centro de saúde / unidade básica de saúde
Ambulatório
Hospital
Serviço de radiologia
Serviços de hemodiálise
Banco de sangue / serviço de hemoterapia
Serviços ou instituições de saúde mental e psiquiátrica
Serviço de urgência e emergência
Laboratório de análises clínicas / microbiológicas / anatomia patológica
Medicina Nuclear
Fora do serviço de saúde
Farmácia / Drogaria
Detecção do evento adverso
Os profissionais do serviço de saúde lhe informaram o que tinha ocorrido?
Sim
Não
Não tenho certeza
Data do incidente / evento adverso
Quando ocorreu o incidente / evento adverso?
Data
Não sei informar
Em que período ocorreu o incidente ou o evento adverso?
Durante o dia (07:00h às 19:00h)
Durante a noite / madrugada (19:00h às 07:00h)
Não sei informar
Estabelecimento de Assistência à saúde *
Estado:*
Selecione
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Paraná
Paraíba
Pará
Pernambuco
Piauí
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rio de Janeiro
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
Sergipe
São Paulo
Tocantins
Selecione
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Paraná
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Pará
Pernambuco
Piauí
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rio de Janeiro
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
Sergipe
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