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Formulário de Notificação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde para Cidadão


Os campos marcados com (*) são de preenchimento obrigatório.
(**) É obrigatório o preenchimento de pelo menos um desses campos.


 
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Informar quem é o responsável pela notificação:

Alerta

Não permitido copiar e colar no campo 'Confirme e-mail para contato'.

 
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Incidente / Evento Adverso

Assinale qual o tipo de incidente / evento adverso ocorrido:

 
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Grau do dano

Assinale a opção que melhor descreve as consequências do problema/ evento:

 
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Dados do paciente


Sexo: *
Informe a idade do paciente no momento em que ocorreu o evento adverso
  • Selecione
  • menos de 28 dias
  • de 29 dias a 1 ano
  • de 2 a 4 anos
  • de 5 a 11 anos
  • de 12 a 17 anos
  • de 18 a 25 anos
  • de 26 a 35 anos
  • de 36 a 45 anos
  • de 46 a 55 anos
  • de 56 a 65 anos
  • de 66 a 75 anos
  • de 76 a 85 anos
  • mais de 85 anos
Raça/Cor
  • Selecione
  • Amarela
  • Branca
  • Indígena
  • Parda
  • Preta
  • Não informado
 
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Fase da assistência

Em que fase da assistência ocorreu o evento adverso?

Localização

Em que local ocorreu o incidente / evento adverso?

Detecção do evento adverso

Os profissionais do serviço de saúde lhe informaram o que tinha ocorrido?

Data do incidente / evento adverso

Quando ocorreu o incidente / evento adverso?

Em que período ocorreu o incidente ou o evento adverso?

Estabelecimento de Assistência à saúde *

  • Selecione
  • Acre
  • Alagoas
  • Amapá
  • Amazonas
  • Bahia
  • Ceará
  • Distrito Federal
  • Espírito Santo
  • Goiás
  • Maranhão
  • Mato Grosso
  • Mato Grosso do Sul
  • Minas Gerais
  • Paraná
  • Paraíba
  • Pará
  • Pernambuco
  • Piauí
  • Rio Grande do Norte
  • Rio Grande do Sul
  • Rio de Janeiro
  • Rondônia
  • Roraima
  • Santa Catarina
  • Sergipe
  • São Paulo
  • Tocantins
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